一、職工醫療保險個人賬戶管理

1. 在職職工及用人單位按月應繳納多少職工醫療保險費？

2. 個人賬戶如何劃撥？

劃撥時間：未退休（退職）人員按月劃撥；退休（退職）每半年（每年的1 月及7 月）預劃撥。醫療救助金從個人賬戶劃轉，個人賬戶在原劃撥比例基礎上少0.3 個百分點。

3.個人賬戶如何使用？

二、目前職工基本醫療保險門診待遇

門診待遇享受整體原則：

優先享受門診慢性病藥費補助、特定診療項目補助、門診特定病種補助等遇，其他醫保范圍內費用按相關政策享受普通門診統籌、門診大額醫療費用補助待遇。

1.普通門診統籌

醫保基金對參保人員在一個自然年度內，超過起付標準但在最高限額內符合規定的門診醫療費用按一定比例給予補貼。具體標準見下表：

如何享受普通門診統籌？

首診：規定社區衛生服務機構、公立一級醫療機構就診，直接刷卡享受。轉診：由首診醫療機構負責轉診到指定的一家二或三級醫療機構就診，在指定的轉診機構刷卡享受。專科門診：三院傳染科、一○二醫院精神科和德安醫院精神科（專科門診）就診，直接享受，無需轉診手續。急診搶救：急診搶救可在二或三級醫療機構直接辦理急診掛號，按規定直接刷卡享受，無需轉診手續。異地就醫人員在異地就醫的，不受首、轉診制度的限制。

哪些門診費用不納入普通門診統籌？

答：（1）醫保基金支付范圍外的藥品和診療服務項目費用；（2）使用醫保基金支付范圍內的藥品和診療服務項目，應當由個人按比例先行負擔的費用；（3）已享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統籌待遇的醫療費用；（4）未經首診醫療機構轉診而發生的普通門診醫療費用；藥店等非首診、轉診機構發生的費用；（5）不符合基本醫療保險規定的其他費用。

2.門診大額醫療費用補助

一個保險年度內，職工基本醫療保險參保人員在定點醫療機構發生的醫保范圍內普通門診醫療費用（納入大病保險保障范圍的除外）中，經職工基本醫療保險基金按規定支付后的個人自付超過6000 元以上部分，由職工醫療救助基金按照50%的比例給予補助，最高補助限額10 萬元。職工門診大額醫療費用補助的享受條件、醫療費用范圍與職工基本醫療保險普通門診統籌一致。

3. 門診慢性病藥費補助

參保人員在符合規定的定點單位使用規定的門診慢性病藥費補助目錄范圍的藥品時，符合醫保規定的費用可以享受補助。門診慢性病藥費補助額度按月使用，當月結余額度可轉到下月使用，累計額度當年內有效，次年重新計算。

如何辦理享受門診慢性病藥費補助？

參保人員持正規醫院就醫病歷、社會保障卡、身份證等資料（其中高血壓、糖尿病需半年以上病史資料和家庭醫生簽約單）,至市政務服務中心1 號樓一樓B 區申請，按指定時間、醫院參加醫學體檢。體檢結果經醫學專家認定符合準入標準的，自體檢次月起可享受門診慢性病藥費補助。

關于門診慢性病高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病6 個月病史要求的特別提醒：

如果參保人員患有高血壓或糖尿病但一直未正規就醫，無書面病史資料，可至市區綜合性醫院的心血管專科（高血壓）、內分泌專科（糖尿病）連續就診至少6個月，期間應遵醫囑做相關的檢查，由專科醫生客觀詳細記錄慢性病治療過程。

4. 門診特定診療項目補助

在定點醫療機構刷卡即可直接享受門診特定診療項目待遇，無須辦理其他手續。

5. 門診特定病補助

門診治療以下病種時，符合規定的醫療費用可以按規定享受補助。其中，重癥精神病和丙型肝炎僅在門診使用指定范圍的藥品時可享受補助。

如何辦理享受門診特定病補助？

重癥精神病：參保人員攜帶一年以上的病史資料（含一次住院病史）、本人身份證、省社保卡到904 醫院、德安醫院或武進三院醫保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在具有資質的開通精神病服務項目的定點醫院按規定享受補助。

丙型肝炎：參保人員攜帶一年以上病史（含一次住院病史）、本人身份證、社會保障卡至市三院醫保辦申請并填寫資料。鑒定通過后次月可在申請醫院按規定享受補助。

6. 門診大病補助

一個年度內，在選定的定點醫療機構，進行以下大病門診治療時，符合規定的門診醫療費用可以享受補助。

如何辦理享受門診大病補助？

參保人員患門診大病，經二級以上定點醫療機構確診，需在門診進行治療的患者，可到專科醫生處申請，醫生填寫《常州市基本醫療保險門診大病待遇申請表》后，患者攜帶病史資料、身份證等到醫院醫保辦審核并申報至市社保中心，經社保中心審核確認后，在選定的定點醫院就診刷卡即可享受門診大病待遇。

三、目前職工基本醫療保險住院待遇

一個結算年度內，參保人員住院發生的符合規定的醫療費用，超過起付標準后，醫保統籌（救助）基金按比例予以支付。市內就醫須持社會保障卡刷卡就醫。

1、住院起付標準及支付比例

情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥），參保人員住院的醫療費用，在原個人自付比例段分別減免一半。

2、雙向轉診住院起付標準累計計算

四、職工醫保基金的最高支付限額

職工醫保統籌基金最高支付限額為15 萬元，醫療救助基金上不封頂。超過職工醫保統籌基金最高限額后自動進入醫療救助，無需辦理手續。

五、目前職工基本醫療保險其它待遇政策

（一）靈活就業人員生育醫療費用補助待遇

參加職工醫保的靈活就業人員發生生育醫療費用前12 個月處于連續參保狀態，且符合國家計劃生育政策規定，可以享受生育醫療費用待遇，具體見下表。

（二）“大病保險”待遇

大病保險主要保障參保人員在定點醫療機構發生的，經基本醫療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和門診大病合規醫療費用。

困難群眾發生的住院和門診大病合規醫療費用按下表享受大病保險待遇。

（三）特藥范圍：經省人社廳統一談判納入基本醫療保險特藥用藥管理范圍的藥品和市本級規定參照特藥管理的藥品。保障對象：患有特藥范圍藥品使用適應癥的參保人員，經有資質的責任醫師審批認定后，按規定使用特藥時，可享受醫保補償。

如何辦理享受特藥補助？

參保人員持身份證、省社保卡、相關病史資料到選定的定點醫療機構責任醫師處申請，經責任醫師審核申報后，至該院醫保辦審核所需資料。資料齊全的，至個人選定的特藥定點藥店或申請醫院醫保辦向社保中心上傳資料。經社保中心審核通過后，參保人員憑特藥責任醫師開具的電子處方在選定的特藥藥店或申請醫院購藥。

特藥定點醫院：一院、二院、中醫院、三院、腫瘤醫院、婦幼保健院、武進醫院、金壇區人民醫院。

特藥定點藥店：人壽天醫藥商場、恒泰醫藥連鎖奧園店、萬仁大藥房湖塘人民路店、金壇百姓大藥房頤和店、溧陽國大人民藥房中心店。

（四）職工醫保困難群眾救助

職工醫保救助對象到醫療救助定點機構就醫，發生的符合基本醫療保險支付規定的醫療費用，經基本醫療保險、大病保險補償后的個人自付部分按以下比例給予醫療救助。

（五）特殊人員用血醫保支付待遇

患有血液系統惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經由常州市中心血站核準不能享受血站免費用血，或者超出免費用血額度的，按照自付40%的比例將用血的項目納入醫保報銷范圍。

如何辦理手續？患有以上三種疾病的參保人員需用血的，由二級以上醫保定點

醫療機構腫瘤、血液科副主任以上醫師確認后，攜帶病歷、身份證復印件至醫師所

在醫院的醫保辦辦理相關手續。

六、市外就醫

（一）市外轉院轉診

1.市外轉院轉診如何辦理？

受我市醫療技術、設備等條件限制，參保人員需轉市外進一步診治的，經具有市外轉院轉診權限的醫療機構同意，由醫院醫保辦通過市定點單位網上辦事系統將信息上傳至社保中心完成備案。

2.市外轉院轉診如何報銷？

參保人員辦理市外轉院轉診異地就醫備案后，根據病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫地開通的醫保定點醫療機構就醫，在就醫地已開通聯網結算的定點醫療機構就醫時，可直接持江蘇省社會保障卡在醫院刷卡結算醫療費用。在就醫地定點醫療機構就醫時未能刷卡結算的醫療費用，可至參保地轉出醫院按參保地現有規定辦理。醫保基金支付比例在規定的市內就醫支付標準的基礎上降低5 個百分點。

（二）異地就醫報銷結算

1.什么人可以申請異地就醫？

異地安置、異地長期居住、常駐異地工作6 個月以上的參保人員可以申請辦理異地就醫。

2.如何申請異地就醫？

由參保人員本人提出申請，在市人社局官網網上自助服務大廳、常州人社APP、我的常州APP 通過上傳材料進行網上辦理，或至市政務服務中心1 號樓一樓B 區窗口辦理異地就醫手續。須提供的資料：（1）本人身份證及省社會保障卡；（2）異地居住證明（以下證明材料提供其一即可：居住證、身份證、戶口簿、房產證、租房合同、當地居委會或村委會提供的居住證明、在職人員單位派駐其異地工作的證明）；（3）代辦需同時提供代辦人身份證。

已辦理異地就醫備案手續的參保人員可在安置地基本醫療保險定點醫療機構就醫。

3.異地就醫有哪些注意事項?

異地就醫自辦理之日起生效，6 個月內不能取消異地就醫或變更安置地。辦理異地就醫手續后，其省社會保障卡在本市醫保定點單位的使用功能予以自動封鎖（常州大市范圍內外）。

4.長期住在溧陽、金壇的常州市本級參保人員可以直接刷卡結算嗎？

溧陽行政區已開通直接刷卡結算27 家。金壇行政區已開通直接刷卡結算23家。

5.辦理上海異地就醫的人員醫療費如何處理？

已辦理過上海異地就醫手續的參保人員，醫療費可以在市政務服務中心1 號樓一樓B 區審核報銷，也可在上海市黃浦區醫療保險事務中心報銷，地址：上海市魯班路390 號，電話：021-63030099。

6.辦理異地就醫手續后醫療費如何報銷？

辦理異地就醫手續后且開通異地聯網刷卡，可直接在就醫地聯網刷卡結算。不能聯網結算的，現金墊付后，請于工作日至市政務服務中心1 號樓一樓B 區等候審核，報銷須提供的資料：醫院收費票據、費用清單、門診病歷（或門診診斷證明）、出院記錄（或住院診斷證明）。申辦人應出示本人證件（江蘇省社會保障卡、身份證、銀聯借記卡），如委托他人代辦，還需出示被委托人身份證。

7．異地就醫人員如何申請門診慢性病、門診大病？

已辦理異地就醫人員可持具有相關疾病的有效病歷資料(根據上述各待遇享受具體要求)，到市政務服務中心1 號樓一樓B 區申請，按規定鑒定或辦理準入手續。《常州市基本醫療保險門診大病待遇申請表》可在人社局官網下載。

8．未辦理異地就醫、市外轉院轉診手續在外地發生的醫療費如何處理？

A、未辦手續在異地患急病的參保人員在醫療機構發生的醫療費用，至市政務服務中心1 號樓一樓B 區審核，符合急診規定的按我市市本級醫保政策規定報銷。報銷須提供的資料：醫院收費票據、費用清單、門診病歷（或門診診斷證明）、出院記錄（或住院診斷證明）。申辦人應出示本人證件（江蘇省社會保障卡、身份證、銀聯借記卡），如委托他人代辦，還需出示被委托人身份證。

B、未按規定辦理轉診手續，直接到市外醫保定點醫療機構發生的醫療費用（限住院、門診大病和特藥費用），醫保基金按照規定的市內就醫支付標準的基礎上降低20 個百分點給予補助。由參保人員本人提出申請，在常州人社APP 進行網上備案，或至市政務服務中心1 號樓一樓B 區窗口辦理備案。備案后參保人員根據病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫地開通的醫保定點醫療機構就醫，在就醫地已開通聯網結算的定點醫療機構就醫時，可直接持江蘇省社會保障卡在醫院刷卡結算醫療費用。在就醫地定點醫療機構就醫時未能刷卡結算的醫療費用，可至市政務服務中心1號樓一樓B 區審核。須提供的資料：醫院收費票據、費用清單、門診病歷（或門診診斷證明）、出院記錄（或住院診斷證明）。申辦人應出示本人證件（江蘇省社會保障卡、身份證、銀聯借記卡），如委托他人代辦，還需出示被委托人身份證。

（三）異地就醫聯網結算

1.什么是異地就醫聯網結算？

我市參保人員按規定辦理異地就醫（市外轉院）手續并確認聯網結算后，在異地就醫時直接刷卡結算就醫費用。

2.異地就醫聯網結算有哪幾種？

省內聯網結算和跨省聯網結算兩種。辦理省內聯網結算后，門診、住院待遇均可聯網結算；辦理了跨省聯網結算后,目前僅上海市的門診(僅包括個人帳戶、普通門診統籌和門診大額補助待遇)、住院待遇均聯網結算，其他省份僅支持住院待遇聯網結算。

3.什么人可以申請異地就醫聯網結算？

異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員。

4.如何申請異地就醫聯網結算？

參保人員可在市人社局官網網上自助服務大廳、常州人社APP、我的常州APP 通過上傳材料進行網上辦理，或至市政務服務中心1 號樓一樓B 區申請辦理方可聯網結算。A、申請須提供以下資料：（1）本人身份證及省社會保障卡；（2）異地居住證明（以下證明材料提供其一即可：居住證、身份證、戶口簿、房產證、租房合同、當地居委會或村委會提供的居住證明、在職人員單位派駐其異地工作的證明）；（3）代辦需同時提供代辦人身份證。

B、市外轉院人員辦理市外轉院轉診手續時可同時完成聯網結算申請。

5.異地就醫聯網結算有哪些注意事項？

A、異地就醫聯網結算，受就醫地及其定點醫院是否支持聯網結算的限制。

B、辦理聯網結算后，在本市醫保定點單位的使用功能予以自動封鎖。

C、省外異地就醫人員直接結算的住院醫療費，藥品、診療項目、醫療服務設施等執行就醫地規定的支付范圍及有關規定，醫保基金起付標準、支付比例執行參保地政策。因各地目錄差異，直接結算與回參保地報銷可能存在待遇差，屬于正常現象。

七、其它

遺失、損壞省社會保障卡怎么辦？

市民可撥打12333 或登錄常州社保微信公眾號、常州人社APP、市人社局網辦大廳進行臨時掛失（社保功能臨時掛失有效期為7 天，逾期將自動解掛；金融功能臨時掛失有效期按照合作銀行規定執行）。社會保障卡正式掛失補卡，須本人攜帶有效證件原件至卡面對應銀行相關網點辦理正式掛失補卡手續，掛失補卡期間亟需就醫的人員需本人憑有效證件原件至市政務服務中心1 號樓一樓C 區社會保障卡窗口申領社會保障臨時卡。如果您想進一步了解我市市本級職工醫保政策規定及具體辦理流程,可以致電0519-12333，或登錄市人社局官網，同時敬請關注“常州社保”微信公眾號。

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