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職工基本醫療保險門診待遇規定

2020-04-24

門診待遇享受原則：

優先享受門診慢性病藥費補助、特定診療項目補助、門診特定病種補助等遇，其他醫保范圍內費用按相關政策享受普通門診統籌、門診大額醫療費用補助待遇。

1.普通門診統籌

醫?；饘⒈Ｈ藛T在一個自然年度內，超過起付標準但在最高限額內符合規定的門診醫療費用按一定比例給予補貼。具體標準見下表：

如何享受普通門診統籌？

首診：規定社區衛生服務機構、公立一級醫療機構就診，直接刷卡享受。轉診：由首診醫療機構負責轉診到指定的一家二或三級醫療機構就診，在指定的轉診機構刷卡享受。?？崎T診：三院傳染科、一○二醫院精神科和德安醫院精神科（專科門診）就診，直接享受，無需轉診手續。急診搶救：急診搶救可在二或三級醫療機構直接辦理急診掛號，按規定直接刷卡享受，無需轉診手續。異地就醫人員在異地就醫的，不受首、轉診制度的限制。

哪些門診費用不納入普通門診統籌？

答：（1）醫保基金支付范圍外的藥品和診療服務項目費用；（2）使用醫?；鹬Ц斗秶鷥鹊乃幤泛驮\療服務項目，應當由個人按比例先行負擔的費用；（3）已享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統籌待遇的醫療費用；（4）未經首診醫療機構轉診而發生的普通門診醫療費用；藥店等非首診、轉診機構發生的費用；（5）不符合基本醫療保險規定的其他費用。

2.門診大額醫療費用補助

一個保險年度內，職工基本醫療保險參保人員在定點醫療機構發生的醫保范圍內普通門診醫療費用（納入大病保險保障范圍的除外）中，經職工基本醫療保險基金按規定支付后的個人自付超過6000 元以上部分，由職工醫療救助基金按照50%的比例給予補助，最高補助限額10 萬元。職工門診大額醫療費用補助的享受條件、醫療費用范圍與職工基本醫療保險普通門診統籌一致。

3. 門診慢性病藥費補助

參保人員在符合規定的定點單位使用規定的門診慢性病藥費補助目錄范圍的藥品時，符合醫保規定的費用可以享受補助。門診慢性病藥費補助額度按月使用，當月結余額度可轉到下月使用，累計額度當年內有效，次年重新計算。

如何辦理享受門診慢性病藥費補助？

參保人員持正規醫院就醫病歷、社會保障卡、身份證等資料（其中高血壓、糖尿病需半年以上病史資料和家庭醫生簽約單）,至市政務服務中心1 號樓一樓B 區申請，按指定時間、醫院參加醫學體檢。體檢結果經醫學專家認定符合準入標準的，自體檢次月起可享受門診慢性病藥費補助。

關于門診慢性病高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病6 個月病史要求的特別提醒：

如果參保人員患有高血壓或糖尿病但一直未正規就醫，無書面病史資料，可至市區綜合性醫院的心血管?？疲ǜ哐獕海?、內分泌?？疲ㄌ悄虿。┻B續就診至少6個月，期間應遵醫囑做相關的檢查，由?？漆t生客觀詳細記錄慢性病治療過程。